Q.直接嚥下訓練のカルテ記載内容を教えてください。

A.今はSOAPを使って記載することが多いかと思うので、一例として作成してみました。

S

看護より「朝食むせなし」。本人訴えなし。

O

①口腔ケア：口腔清拭＋舌・頬刺激。開口良好、反射やや鈍い。

②間接訓練：舌運動（前後・左右）、呼吸調整。動き全体にやや遅延。

③直接訓練（ゼリー）：座位30°。1口3gゼリー中等度。嚥下反射誘発〇。むせ1/10口。喉頭挙上弱い。残留少。SpO₂ 96→96。

A

口腔・舌運動の低下あり。ゼリー中等度では概ね安全だが誤嚥リスク中等度。直接訓練は継続可。

P

口腔ケア＋間接訓練継続。直接訓練は同形態で継続し、むせ頻度と残留を次回再評価。スタッフへ1口量・ペース・呼気確認を共有。